Stigmatisation de la maladie mentale parmi les étudiants de médecine en Guinée, Conakry.

Sow A, Van Dormael M, Criel B, Condé S, Dewez M & De Spiegelaere M

Résumé
Cet article présente les résultats d’une étude sur la stigmatisation de la maladie mentale en Guinée – obstacle majeur au développement de programmes de soins – à travers les représentations des étudiants de première et dernière année de la Faculté de Médecine de l’Université de Conakry.
Des focus groups ont permis de faire émerger les attitudes et sentiments des étudiants face à la maladie mentale, leurs modèles explicatifs et opinions sur les thérapeutiques traditionnelles et modernes, et leur intérêt à intégrer la psychiatrie dans leur pratique.
Beaucoup regrettent la discrimination dont font l’objet les malades mentaux, mais partagent néanmoins avec la population générale des attitudes de stigmatisation. Le stéréotype dominant est la grande folie, même si les étudiants de dernière année citent des troubles mentaux plus diversifiés. Même en dernière année l’adhésion aux explications profanes occultes de la maladie mentale est forte, et le recours aux soins traditionnels souvent préconisé. Aucun étudiant ne choisirait la psychiatrie comme spécialité, mais certains se montrent intéressés à l’intégrer dans leur pratique. Notre étude suggère que les attitudes de stigmatisation des étudiants ne sont pas figées et que des programmes pédagogiques peuvent créer des espaces de tolérance et de compassion.
Mots clés : maladie mentale, stigmatisation, étudiants en médecine, soins
Summary
This paper presents the findings of a study on stigmatisation of mental health in Guinea-Conakry (West Africa). Such stigmatisation constitutes a major obstacle in the development of mental healthcare programs. Through the conduct of a set of focus group discussions, we investigated the perception of mental health in the population of first and last year medical students at the faculty of medicine of the University of Conakry.
The focus groups enabled to identify students attitudes and perceptions toward mental illness, their explanatory models, and the merits of traditional and modern therapeutic practices and the possible interest to incorporate psychiatry in their future medical practice.
Many students explicitly regret the stigmatisation of mental health patients, but nevertheless share with the general population prevailing attitudes of discrimination.
The dominant stereotype is the one of madness, even if last year medical students acknowledge a more diversified scale of mental health problems in the community. There is strong adherence to secular occult explanations of mental illness and advocacy in favour of traditional medicine in addressing these illnesses, also among last year medical students.
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No student would opt for psychiatry as a specialisation, even if some indicated interest to integrate it in their future medical practice. Our research indicates that stigmatising attitudes are not cut in stone. Under the impetus of specific teaching programmes, attitudes can evolve and space for tolerance and compassion can be created.
Keywords: mental illness, stigmatisation, medical students, healthcare
INTRODUCTION
La stigmatisation des malades mentaux est un phénomène généralisé à travers le monde (1) et constitue un obstacle majeur au développement de programmes de soins adéquats (2). Pour les personnes atteintes de troubles psychiques, elle est source d’une souffrance qui s’ajoute à la maladie première, parfois plus dévastatrice encore, induisant un cercle vicieux d’exclusions sociales, de discriminations, de sentiments de honte et de perte d’estime de soi, et entravant la recherche de soins, le rétablissement et la réinsertion sociale (3). Une opinion publique négative envers les malades mentaux rend aléatoire leur prise en charge ancrée dans la communauté, pourtant largement recommandée (4). Le regard des soignants sur les malades mentaux est aussi souvent défavorable, tant parmi le personnel des services généraux que psychiatriques (5,6,7,8). Enfin, les soignants qui s’occupent de malades mentaux sont eux-mêmes déconsidérés par la population, et la psychiatrie est l’une des disciplines les moins prestigieuses et convoitées parmi les étudiants en médecine (9,10).
Le concept de stigmatisation fait référence à la dévalorisation de l’identité d’un individu en raison d’un trait socialement non accepté qui le différencie des individus se considérant comme ‘normaux’ (11). La stigmatisation des personnes atteintes de troubles mentaux repose sur les préjugés suivants: (a) une perception de dangerosité, liée à des comportements jugés étranges ou imprévisibles ; (b) l’incapacité attribuée à la personne à suivre les règles sociales ; (c) un jugement sur la personne considérée comme responsable de ses troubles ; (d) et la notion de chronicité, sans perspectives de rétablissement (12,13). La stigmatisation peut être explicite, s’exprimant par des propos délibérés, contrôlés par ceux qui les profèrent. Dans les contextes valorisant la tolérance, elle peut prendre des formes plus implicites, échappant au contrôle conscient de celui qui s’exprime (14). La stigmatisation se traduit par de la distance sociale, à savoir une moindre acceptation d’établir des relations avec une personne atteinte de troubles mentaux, dans un cadre plus ou moins intime de voisinage, de travail ou de mariage (15,16,17).
La plupart des études sur la stigmatisation de la maladie mentale ont été menées dans les pays du nord, en particulier depuis l’intérêt croissant pour les soins communautaires dans les années ’90 (13). Mais des études menées récemment en Afrique rapportent également de nombreux préjugés et discriminations dans la population générale à l’égard des personnes souffrant de troubles mentaux (16,18, 22). Alors que le soutien familial est généralement l’unique appui pour les malades mentaux en Afrique, les familles elles-mêmes se sentent stigmatisées (23).
Notre étude a été menée en Guinée, où selon un rapport récent, les discriminations des personnes souffrant de troubles mentaux sont fréquentes et leurs droits
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fondamentaux pas toujours respectés (24). Les soins de santé mentale modernes sont pratiquement absents et le soutien psychologique formalisé reste marginal. Les soins traditionnels, très diversifiés, constituent le recours prédominant, en cohérence avec des modèles explicatifs reliant la maladie mentale à des phénomènes occultes (25). Seules neuf structures de première ligne ont intégré la santé mentale dans leur paquet de soins, grâce à une formation du personnel par compagnonnage avec des professionnels de santé mentale d’Europe (24). Il n’existe en Guinée qu’un service de psychiatrie avec 5 psychiatres. La disponibilité des médicaments psychotropes est très aléatoire. La formation des futurs médecins prévoit 150 heures de psychiatrie tandis que la santé mentale est quasi absente des formations des autres soignants et il n’existe pas de master en psychologie. Toutefois, des formations à l’accompagnement psychosocial se développent dans le cadre de programmes verticaux spécifiques contribuant à rendre le personnel de la première ligne qui y participe plus sensible et mieux armé face aux problèmes de santé mentale (24).
Les résultats présentés ici portent sur les représentations entourant la maladie mentale parmi des étudiants, en position intermédiaire entre la population générale et les professionnels de soins. La contribution de ces futurs médecins à améliorer les soins de santé mentale modernes suppose des prédispositions à l’empathie envers les personnes atteintes, ainsi qu’un intérêt pour la psychiatrie comme discipline. L’objectif de cette recherche était donc d’appréhender les éventuelles attitudes de stigmatisation parmi les étudiants en médecine, à partir d’une description de leurs représentations de la maladie mentale, des malades mentaux et de la psychiatrie.
METHODES
L’étude qualitative par focus groups a été menée parmi les étudiants en médecine de première et dernière année de la Faculté de Médecine de Conakry. Le choix d’étudier ces deux groupes reposait sur l’hypothèse d’une évolution des représentations entre la première et la dernière année : les étudiants de 1ère année n’ont pas encore eu de cours de psychiatrie et restent proches des représentations profanes du groupe social dont ils sont issus ; les étudiants de dernière année ont suivi la partie théorique des cours de psychiatrie et sont déjà largement acculturés au groupe médical. Des focus groups ont donc été organisés distinctement pour les étudiants de 1ère et de dernière année. Garçons et filles ont été séparés afin de favoriser l’expression et explorer d’éventuelles différences de genre.
Un échantillonnage aléatoire a été réalisé sur base des listes des étudiants. Parmi les étudiants sélectionnés, les premiers disposés à participer à l’étude ont été retenus de manière à organiser des focus groupes de 8 participants environ. Au total 10 focus groupes ont été réalisés (73 participants).
Les premiers thèmes visaient à faire émerger, notamment à travers des situations vécues, ce qu’évoquait pour les participants la maladie mentale, ses modèles explicatifs, et leurs sentiments face à des malades mentaux. La discussion portait ensuite sur les itinéraires thérapeutiques habituels et les mérites respectifs des traitements traditionnels et modernes. Les étudiants de dernière année étaient enfin
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invités à discuter de leur intérêt pour la psychiatrie. Les guides ont été testés avec un petit groupe et réadaptés.
Les focus groups ont été enregistrés et intégralement retranscrits. L’analyse a été réalisée indépendamment par trois chercheurs sur base d’une grille d’analyse commune avant la confrontation de leurs résultats.
Les résultats provisoires ont été présentés pour validation à quatre groupes d’étudiant(e)s de première et de dernière année ayant participé à l’étude (27 participants). Les étudiants s’y sont reconnus, et ont apporté des nuances et précisions.
Cette étude a été approuvée par la Commission Nationale d’Ethique pour la Recherche en santé (CNERS) de Guinée. Le respect du droit des personnes a été un souci constant. Les participants ont librement consenti aux focus groups. Leur anonymat a été garanti dans les transcriptions.
RESULTATS
Les étudiants relatent tous des expériences de contacts avec des malades mentaux, souvent dans leur famille et entourage proche, sinon à la rue ou lors de stages en milieu médical. Leurs propos sont donc liés à des expériences concrètes.

  1. Représentations des maladies mentales et des personnes atteintes
    Les groupes commencent tous par décrire des «déficits intellectuels» ou «pertes des facultés mentales» caractérisant les malades mentaux. Ces troubles de la pensée s’accompagnent de bizarreries, surtout dans l’habillement – vêtements sales, déchirés, inappropriés à la situation – et dans le langage et la communication verbale interpersonnelle : parler tout seul, ne parler avec personne, répondre «hors sujet». «Un malade mental c’est celui qui est isolé dans ses propos, il parle seul et dit tout ce qui lui vient en tête» (6F)
    Rapidement dans le déroulement des discussions, tous les groupes relèvent la déviance des malades mentaux et l’écart entre eux et des «personnes normales» : les malades mentaux transgressent les normes habituelles de la société. Cette transgression est souvent associée à une inaptitude d’ordre moral, de distinguer le bien du mal : «ils n’ont pas honte» (1F)1. «Quelqu’un qui fait des choses qui sont contre les normes de la société » (1G). « C’est une personne qui a perdu sa capacité de faire les choses en bien, il ne distingue pas le bien du mal »(1F).
    La dangerosité des malades mentaux est justifiée par des comportements imprévisibles et/ou agressifs : injures, insultes, menaces, coups, agressions sexuelles… Certains généralisent l’imprévisibilité et la dangerosité potentielle à tous les malades mentaux. «Un malade mental, c’est quelqu’un qui est agressif et qui s’énerve très rapidement » (6G). «Il y a de ces fous, ils peuvent même tuer, ils ne savent pas ce qu’ils font» (1G).
    1 Les citations indiquent le type de focus dont ils sont extraits : filles 1ère (1F), garçons 1ère (1G), filles dernière (6F), garçons dernière (6G) ; l’ajout d’un v signale qu’il s’agit de la séance de validation
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    Les étudiants se montrent globalement sceptiques quant aux chances de rétablissement. Des améliorations temporaires sont possibles mais les «rechutes» sont décrites comme nombreuses, et le plus souvent «c’est à vie».
    Tant en 1ère qu’en dernière année les descriptions spontanées de la maladie mentale évoquent la « grande folie ». Le stéréotype récurrent est le fou errant dans les rues en vêtements sales, proférant des insultes et se nourrissant d’ordures. Toutefois les étudiants de dernière année disent avoir découvert à travers les cours de psychiatrie un large éventail de problèmes psychiques: schizophrénie, névroses, psychoses, dépression, bipolarité, hystérie, stress. Les étudiants ont été interpellés en se reconnaissant personnellement dans certains signes pathologiques: «tout le monde s’est retrouvé dedans» (6F). Certains en ont conçu un rejet pour les cours de psychiatrie, alors que d’autres en ont tiré des leçons de tolérance. « J’ai appris que la psychiatrie n’est pas faite seulement pour les schizophrènes, comme on le pensait » (6G) « J’ai eu peur parce que quand on décrit les signes, tu vois certains signes en toi et tu te dis, est-ce que je ne suis pas en train de devenir folle… » (6F) «Je me suis senti dedans et je n’ai pas aimé » (6G) «Je me voyais dedans et j’ai l’impression qu’il faut accepter tout le monde » (6G) « Ca m’a appris à les innocenter » (6Gv).
  2. Les modèles explicatifs de la maladie mentale
    Les causes de la maladie mentale ont été catégorisées en causes biologiques, psycho-sociales et surnaturelles. Les étudiants de dernière année soulignent la diversité des causes, et plusieurs parlent de facteurs de risque ou facteurs déclenchant, plutôt que de cause unique.
    Les causes biologiques sont généralement évoquées en premier lieu mais apparaissent comme très accessoires dans l’ensemble des modèles explicatifs, et très peu d’exemples vécus sont relatés. Les causes citées sont d’une part «l’hérédité» et les «facteurs génétiques», d’autre part des «lésions du cerveau» par traumatismes, accidents vasculaires, maladies dégénératives, ou sénescence.
    En ce qui concerne les causes psychosociales, les étudiants donnent davantage d’exemples concrets de maladies mentales imputées aux « expériences négatives de la vie ». Les plus fréquemment citées sont les déconvenues amoureuses, divorces, deuils, trahisons, promesses non tenues, mais aussi perte d’emploi et chômage, ou guerre et violences.
    Tous les groupes citent l’usage de stupéfiants comme source majeure de maladie mentale chez les jeunes. Certains y voient même la cause principale des maladies mentales, alors que d’autres nuancent. «Actuellement chez la plupart des jeunes, ce sont les vices, l’alcool, les drogues…» (1F). «Les stupéfiants ne sont pas des causes mais des facteurs favorisants, ce n’est pas tous ceux qui prennent des stupéfiants qui peuvent avoir des maladies mentales» (6G).
    Les causes surnaturelles sont les plus citées : causes divines, religieuses, sorcellerie, envoutements, malédictions, génies, diables… . Au cours des focus, les étudiants n’en parlent pas d’emblée, mais dès qu’un participant aborde ce thème, la discussion s’anime. Les étudiants de première année sont plus prolixes dans leurs descriptions
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    mais dans tous les groupes, de nombreuses situations concrètes de maladies mentales liées à des causes occultes sont exposées.
    La transgression d’interdits en fait partie : «un jour il est parti dans un lieu qui était diabolique … et directement il a subi des troubles neurologiques, des troubles cérébraux» (1G). Il y a aussi «les diables qui peuvent causer la maladie» (1F). La maladie mentale peut également survenir chez les membres de la famille d’un guérisseur qui soigne des fous.
    Mais ce sont surtout les sorts, jetés dans le cadre de conflits interpersonnels, généralement par l’entremise d’un féticheur ou d’un marabout, qui sont cités comme cause de maladie mentale: une mésentente familiale amenant des parents à maudire leur enfant, une femme délaissée rendant fou celui qui l’a trahi, une mère se vengeant par une malédiction d’un jeune homme qui a engrossé sa fille, un sort jeté par jalousie ou malveillance sur une personne qui réussit socialement…
    Ces modèles explicatifs sont certes décrits comme issus de la tradition, mais dans tous les groupes des étudiants y adhèrent, souvent au nom de l’identité africaine.
    «Comme mes parents croient à la sorcellerie, je crois aussi en cela un peu» (1F). «Nous sommes en Afrique, il y a des féticheurs qui peuvent causer des troubles mentaux que la psychiatrie ne peut pas trouver» (6G). «Moi je ne suis pas sceptique, on est en Afrique, on était déjà africains avant d’avoir des trucs occidentaux, donc je crois que c’est possible, … je ne l’ai pas vraiment vu mais c’est une réalité, … on a notre culture» (6F).
    On note toutefois également des refus de prendre position, surtout en dernière année, et exceptionnellement une franche distanciation. «Par rapport à la sorcellerie je n’ai pas de position, mais je reconnais que la science africaine est occulte…» (6F) «Dire qu’on peut rendre fou quelqu’un par la sorcellerie, moi je ne porte pas confiance en ces choses» (1F).
    Les étudiants sont conscients que la croyance en des causes occultes contredit l’enseignement en médecine et certains expriment des tiraillements entre leur attachement à la tradition et leur statut de futurs médecins. «Le cadre africain joue un peu sur nous malgré qu’on soit médecin ; on est influencé par nos coutumes jusqu’à dire que la personne lui a jeté un sort, mais on ne peut pas justifier scientifiquement» (6Gv).
  3. Distance sociale et sentiments face aux malades mentaux
    Les étudiants décrivent les attitudes habituelles de la population face aux malades mentaux en termes de rejet social, mépris, discrimination, négligence, abandon. Certains déplorent ce phénomène d’exclusion: «Si quelqu’un n’a pas un comportement normal, on lui colle une étiquette, on le marginalise, on le considère comme un fou, on le met hors de la société» (6G)
    Interrogés sur leurs propres sentiments, les étudiants se montrent ambivalents, oscillant entre la peur et la pitié. La peur de malades mentaux agressifs est en effet omniprésente parmi les étudiants. Ils estiment que les filles ont davantage de raisons d’avoir peur, parce qu’elles risquent une agression sexuelle et sont moins en mesure
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    de se défendre. Mais au-delà de la peur, les malades mentaux inspirent aussi à certains de la pitié et l’envie d’aider. «Au début, j’ai peur mais après, j’ai pitié» (6F)
    Toutefois les malades mentaux présumés responsables de leur maladie n’inspirent aucune pitié aux étudiants. Il s’agit d’une part de ceux dont les troubles sont imputés à la drogue, jugés coupables non seulement de la survenue de leur maladie mais aussi de l’échec des traitements : «Si on les soigne ils reprennent la drogue» (1F). Il en est de même pour les personnes malades par sorcellerie suite à un mauvais comportement de leur part : «Il s’est mis dans des problèmes et on lui a jeté un sort, c’est sa faute, cela n’engage que lui» (6G).
  4. Itinéraires thérapeutiques
    L’apparition d’une maladie mentale est systématiquement décrite comme une épreuve pour la famille, qui cherche d’abord à comprendre le pourquoi et à aider le malade, mais aussi à maintenir la réputation de la famille.
    Certaines familles ne cherchent pas de soins, parce qu’elles ont honte, pour éviter «que l’entourage se rende compte» (6F), ou par fatalisme : «on dit que c’est Dieu, il faut les laisser comme ça» (1G). Les malades sont parfois confinés à la maison, pour les cacher et/ou les empêcher de « faire du mal aux gens » (1G), parfois enchaînés ou sont envoyés au village.
    En cas de recours thérapeutique, les itinéraires décrits font intervenir une série de recours successifs, parfois simultanés, dans un enchainement aléatoire. Outre les remèdes traditionnels, les principaux recours disponibles cités par les étudiants sont les guérisseurs – marabouts et féticheurs2 – et l’hôpital. Les centres de santé de première ligne ne sont jamais cités.
    Selon les étudiants, la cause présumée de la maladie détermine le choix du thérapeute. Cette cause relevant très souvent de la sorcellerie, beaucoup de familles s’adressent à un féticheur ou marabout. Les familles ne s’adressent à l’hôpital en premier recours que si elles ne croient pas dans les causes surnaturelles, ou pour des patients toxicomanes. Un malade peut être amené à l’hôpital après l’échec de traitements traditionnels, mais uniquement si la famille est aisée car les traitements en psychiatrie sont «excessivement chers». Globalement les étudiants cautionnent les itinéraires choisis par les familles.
    Quel que soit l’itinéraire thérapeutique suivi, les étudiants décrivent comment des échecs thérapeutiques successifs aboutissent soit à l’enfermement à long terme du malade à la maison, soit à son abandon par la famille. « Dès que la famille se rend compte que le traitement est à vie, tout le monde ne peut pas supporter les coûts de traitement, donc il y a des familles qui préfèrent l’abandonner, et ce sont ces malades-là qui circulent dans la rue » (6F).
  5. Rôle de la médecine moderne face à la maladie mentale
    2 En Guinée, les pouvoirs occultes sont détenus par les marabouts et les féticheurs. A la différence du féticheur animiste, le marabout est un érudit du Coran qui se réfère à l’Islam. Un musulman pratiquant n’est pas supposé fréquenter les féticheurs mais bien les marabouts.
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    La plupart des étudiants de première année ne conçoivent que vaguement que la maladie mentale puisse faire partie du champ de la médecine et peinent à préciser quel pourrait être leur rôle en tant que futurs médecins. Ils citent le soutien, le réconfort, des bonnes paroles, la solidarité, des conseils, l’accueil… Certains étudiants ignorent que la psychiatrie est une discipline médicale« la psychiatrie, c’est quoi même ? » (1F)
    Quant aux étudiants de dernière année, s’ils se disent convaincus que «notre médecine doit s’occuper des malades mentaux» (6F), ils ne peuvent préciser son apport en santé mentale. Ils insistent sur la supériorité théorique de la médecine moderne en matière de diagnostic, sans exemples concrets, si ce n’est «d’éliminer les causes toxiques infectieuses» (6G).Cette supériorité diagnostique est limitée par l’existence de causes occultes inaccessibles à la médecine moderne : «parfois la médecine moderne peut être incapable» (6G).
    Les participants n’envisagent pas de prise en charge de troubles psychiques au niveau de la première ligne ; tout au plus le médecin généraliste peut-il référer vers un spécialiste : « la médecine générale a un rôle d’orientation du patient, je ne pense pas que la médecine générale puisse gérer un malade mental concrètement comme un psychiatre » (6Fv)
  6. Intérêt pour la psychiatrie comme discipline / spécialité
    La plupart des étudiants exprime de fortes réticences à s’occuper eux-mêmes de personnes souffrant de troubles mentaux, assimilés à des malades non coopératifs et dangereux, et avec lesquels les résultats sont lents et aléatoires.« Un jour ils vont s’attaquer à toi et te faire du mal » (6G). De plus, l’idée populaire que «ceux qui traitent les fous deviennent fous eux-mêmes » est présente chez une partie des étudiants. « Je ne sais pas si c’est du fait de rester en contact avec ces fous, mais finalement toi aussi tu vas être comme un fou, tu ne seras pas fou exactement mais tu vas changer un peu » (6F).
    A fortiori ces étudiants ne manifestent pas d’intérêt pour la psychiatrie comme choix de spécialité : «comment tu peux étudier toute la médecine et terminer par être psychiatre ?» (6G). Parce que, outre les réticences à être en contact avec des malades mentaux, les perspectives de revenus et le prestige social sont nettement plus faibles que d’autres spécialités.
    Cependant, lors des séances de validation, un effet inattendu de cette étude est apparu: le fait de parler en groupe de maladie mentale semble avoir augmenté l’intérêt des étudiants pour les malades mentaux et la psychiatrie. « La porte s’est ouverte, j’ai su que vraiment je peux les aider… donc à chaque fois que je voyais un fou je me disais si j’étais médecin j’allais faire ceci, je commence vraiment à avoir la volonté de les aider » (1Fv).
    DISCUSSION
    Cette étude est la première à s’intéresser à la stigmatisation des malades mentaux en Guinée, à travers l’analyse des représentations de la maladie mentale parmi les étudiants en médecine.
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    Notre étude comporte des limites. Le recueil des données a été réalisé par des médecins intéressés par la socio-anthropologie mais non formés aux méthodes d’analyse approfondie de cette discipline. Toutefois, l’étude prétend contribuer à la santé publique plus qu’à l’anthropologie Les guides des focus groups introduisaient la maladie mentale en général ; la proposition de vignettes (ex schizophrénie, dépression) aurait peut-être apporté des nuances.
    Nos résultats rejoignent le constat établi dans d’autres pays africains d’un niveau élevé de stigmatisation de la maladie mentale et des personnes qui en souffrent. Les étudiants établissent une nette différenciation entre malades mentaux et « gens normaux », fondement du concept de stigmatisation (11). Les préjugés à la base de la stigmatisation (12,13) apparaissent clairement dans leurs propos: ils sont imprévisibles et dangereux, ils sont incapables de respecter les normes de la vie en société, ils sont très souvent personnellement responsables de leur état et ils ne guériront pas. Comme dans d’autres études (26,27), la maladie mentale évoque chez les étudiants la folie. Ce n’est qu’au travers du cours de psychiatrie que les étudiants de dernière année ont découvert l’existence d’autres troubles psychiques, amenant certains à envisager un plus grand continuum entre le « normal » et le pathologique et suscitant une plus grande tolérance. Les étudiants regrettent le rejet et la discrimination généralisée des malades mentaux en Guinée. Leurs propres sentiments sont toutefois ambivalents, oscillant entre la peur et la pitié. Mais ils n’ont aucune pitié pour les malades jugés responsables de leur état, à savoir les toxicomanes et les personnes dont la maladie résulte d’un sort jeté suite à une faute qu’ils ont commise. Parmi les modèles explicatifs décrits, les causes occultes occupent une place prépondérante, et beaucoup d’étudiants y adhèrent, même si cela contredit l’enseignement de la Faculté de Médecine. La drogue est également citée comme cause importante de maladie mentale, rejoignant d’autres études menées en Afrique (25,28). D’autres causes incluent des évènements de la vie affective et sociale et de manière anecdotique des causes biologiques. La plupart des étudiants de première année considèrent les féticheurs et marabouts, premier recours pour la population, comme la meilleure option. En dernière année, une partie des étudiants privilégient les soins à l’hôpital, surtout pour les toxicomanes, mais peu renient les soins traditionnels. La prise en charge par des médecins généralistes n’est pas envisagée. En tant que futurs médecins, ils admettent que la médecine moderne a un rôle à jouer en santé mentale, mais reconnaissent leurs connaissances limitées et soulignent le manque de résultats en psychiatrie. Aucun étudiant de dernière année n’envisage une spécialisation en psychiatrie, peu prestigieuse et peu rémunératrice, et la plupart ne souhaite pas soigner des malades mentaux jugés dangereux et peu coopératifs. Quelques-uns manifestent cependant de l’intérêt pour les malades mentaux et pour la psychiatrie comme discipline à intégrer dans leur future pratique.
    Les étudiants en médecine sont un reflet de la population guinéenne, du moins des catégories sociales dont ils sont issus. Alors que nous n’avons pas constaté de différences notoires entre filles et garçons, notre hypothèse d’une évolution des représentations au cours des études s’est partiellement vérifiée. Si les étudiants de première année discutaient en toute spontanéité, les étudiants de dernière année, davantage conscients de l’existence d’un large spectre de troubles psychiques, se montraient aussi plus souvent soucieux de loyauté envers la médecine moderne, notamment en privilégiant l’hôpital comme lieu de soins ou en évitant de prendre
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    position à propos de la sorcellerie. Mais au-delà de ces différences, on constate de grandes similitudes dans les attitudes de stigmatisation, qui se traduisent en dernière année par des réticences largement partagées à soigner des malades mentaux. Si les étudiants de dernière année connaissent théoriquement d’autres pathologies que la schizophrénie, c’est néanmoins aux « fous » que tous pensent en premier lieu, ceux qui font partie du décor et auxquels on ne pense pas à venir en aide. Et si les tiraillements de leur double allégeance à la tradition et à la médecine sont plus vifs pour les étudiants de dernière année, ils restent profondément imprégnés de l’omniprésence de puissances invisibles dans la société dans laquelle ils ont grandi.
    Les propos des étudiants reflètent aussi le très faible développement des soins de santé mentale modernes en Guinée. Il n’est guère étonnant que la prise en charge de troubles psychiques en première ligne ne soit pas envisagée, vu sa marginalité actuelle en Guinée. L’hôpital psychiatrique, inaccessible voire inconnu de la majorité de la population, est le seul service moderne pour les maladies mentales cité par des étudiants. Rien d’étonnant non plus à ce que les étudiants de première année ne conçoivent pas toujours que la maladie mentale fasse partie du champ de la médecine : les savoirs populaires guinéens sur les désordres mentaux, ancrés dans des dimensions sociales, spirituelles et religieuses, n’accordent pas de place à la médecine moderne. La constance des références des étudiants aux savoirs traditionnels renforce l’hypothèse que les étudiants incorporent les connaissances modernes en santé mentale sans pour autant éliminer leurs croyances profondément enracinées. Car une caractéristique des savoirs profanes est leur grande malléabilité qui leur permet de se réorganiser en « savoirs métissés » (29) dont nous avons rencontré plusieurs exemples lors de notre étude. Il ne faut toutefois pas sous-estimer les conflits d’allégeance que cette double identité peut susciter, en particulier lorsque les croyances profanes sont discréditées par l’enseignement médical.
    Si dans l’ensemble les étudiants manifestent davantage de rejet que d’empathie à l’égard des malades mentaux et souhaitent pour la plupart éviter leur prise en charge en tant que futurs médecins, deux éléments de notre étude suggèrent qu’ils sont néanmoins ouverts au changement. D’une part, les cours de psychiatrie ont conduit certains étudiants de dernière année à s’interroger sur leur propre « normalité », à brouiller les frontières entre « gens normaux » et malades mentaux, et à remettre en cause les discriminations. Ces cours semblent donc bien avoir eu, au moins sur certains, des effets et de réduction de la stigmatisation. D’autre part, cette étude semble avoir produit de manière inattendue un changement d’attitudes mis en évidence lors des séances de validation : plusieurs étudiants ont en effet déclaré avoir entretemps cherché des informations sur la prise en charge des malades mentaux et la psychiatrie. Ceci peut s’expliquer par l’attention portée au sujet du fait même de l’étude. Une autre explication est que la discussion structurée entre pairs a facilité une prise de conscience de leurs attitudes de stigmatisation et stimulé leur curiosité. Tant les effets de cours que ceux des focus groups suggèrent que l’exposition à la problématique influence la vision de la maladie mentale et participe au remodelage des impressions quant aux malades mentaux. Ceci rejoint en partie la théorie de la mental health literacy (30) selon laquelle la stigmatisation résulte d’une méconnaissance de la maladie mentale. Il ne faut toutefois pas perdre de vue que la stigmatisation est présente également parmi le personnel psychiatrique, suggérant que la connaissance ne suffit pas.
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    Les défis pour la formation des médecins sont nombreux. Il convient non seulement d’améliorer le recrutement en psychiatrie parmi les étudiants en médecine, mais aussi d’intéresser d’autres médecins aux dimensions de santé mentale chez leurs patients, et leur prise en charge. Plusieurs pistes suggérées dans la littérature (10,27) pourraient être adaptées au contexte guinéen : l’organisation de groupes de discussions entre pairs, l’exposition précoce à la psychiatrie, un soutien adapté (stages par exemple) à ceux qui manifestent de l’intérêt. Une attention particulière doit être donnée aux conditions de stage : préparation adéquate des stagiaires (7) et encadrement, mais aussi offre de lieux de stage (centres de santé ou psychiatrie communautaires) où les étudiants puissent rencontrer des situations moins graves qu’à l’hôpital et observer des expériences positives de succès thérapeutiques. Il ne faut toutefois pas attendre des stages qu’ils réduisent automatiquement la stigmatisation des malades (31).
    Mais le plus grand défi est sans doute de ne pas disqualifier la dimension métaphysique de l’existence qui sous-tend les croyances et pratiques populaires en matière de maladie mentale. La pratique médicale occidentale, même lorsqu’elle se prétend globale ou bio-psycho-sociale, tend à rejeter la culture comme élément constitutif de la maladie mentale. Il est illusoire de développer l’accompagnement de malades mentaux dans le cadre de politiques communautaires de la santé mentale sans prendre en compte les fondements culturels de ces communautés. Des collaborations avec des guérisseurs pourraient y contribuer. Une piste de recherche serait de comprendre comment les étudiants surmontent le choc entre leur loyauté envers la « rationalité scientifique » de la médecine et leur adhésion profonde aux « croyances culturellement orientées » qui entourent la maladie mentale. En d’autres termes, comment se réorganisent les savoirs profanes des étudiants, confrontés à l’enseignement psychiatrique ?
    CONCLUSION
    Les étudiants en médecine guinéens partagent avec la population générale des attitudes de stigmatisation des personnes atteintes de troubles mentaux, et leurs représentations freinent leur potentiel à contribuer à la prise en charge des troubles psychiques en Guinée. Ces attitudes ne sont cependant pas figées.
    REFERENCES
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Abdoulaye Sow

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Abdoulaye SOW, MD, MPH, PHD-candidate Université Gamal Abdel Nasser de Conakry Guinée, Conakry Michel DEWEZ Psychiatre, psychanalyste Ancien Médecin-Directeur du SSM « La Gerbe » Bruxelles Coordinateur Sa.M.O.A. Belgique, France. Contexte De tout temps, le mot « fou » – mot qui existe dans le lexique de toutes les langues du monde – a […]