Mission 7 : 13 novembre/30 novembre 2024

Rapport de mission FMG-Mémisa-Sa.M.O.A.

13 novembre/30 novembre 2024

Participants Sa.M.O.A. Europe : Dr Michel Dewez

Dr Marie Hamonet – Dewez

Mercredi 13 novembre : Paris/Conakry

Jeudi 14 novembre : Conakry.

Rencontre avec Dr Abdoulaye Sow, qui donne des nouvelles : Mémisa reconnue comme ONG en Guinée. Absence de suite concernant : SOS village d’enfants (mission FMG/Mémisa/Sa.M.O.A. décembre 2022). Enabel (mission FMG/Sa.M.O.A. février 2023) ; prise en charge des malades mentaux de la prison de Conakry (mission FMG/Mémisa/Sa.M.O.A. juillet 2023) ; malades mentaux errants (échanges mail 2024 avec Dr Sow) ;

Rencontre de l’équipe de « référents santé mentale » de FMG à Conakry : Dr Sangare, Mr Sy, Mme Amatigui Diallo, Dr Bilguissou.

Reprise de contact, nouvelles et évolution du paysage des soins en matière de santé mentale à Conakry et en Guinée : Programme National pour la Santé Mentale ; multiplication des lieux de soins médicalisés privés destinés aux malades mentaux à Conakry (une dizaine ?) A fédérer sur le modèle de la LBFSM bruxelloise ? Une journée scientifique d’échange de pratiques annuelle ?

Présentation d’une situation clinique : Kadiatou B. 24 ans (Dr Bilguissou, Mr Sy). Etiopathogénie des névroses (secret familial, vérité cachée, conflit psychique individuel à l’origine de la symptomatologie psychiatrique). Importance de la confidentialité des entretiens et donc du cadre de travail. Contexte sociétal de (sur)vie d’une mère célibataire peule. Habbatu Sauda.

Présentation d’une situation clinique (Mme Amatigui Diallo) : patiente de 28 ans, malade depuis 14 ans. A quitté la Guinée peu après le premier entretien. Traitement médicamenteux des syndromes dépressifs.

Toxicomanie des jeunes à Conakry (« kouch » qui fait avaler sa langue, krak, cannabis, etc). Intérêt de groupes de parole ? Répression/prévention.

Vendredi 15 novembre : Conakry. Consultation conjointe :

1. A. D. 28 ans.

Diagnostic différentiel psychose/névrose à l’occasion d’un tableau pathologique évoluant depuis quelques mois dans le cadre d’un conflit, dans une famille polygame, entre une première épouse stérile, une seconde épouse mère de deux jeunes enfants de 4 et 1 an tombée malade, et un mari enseignant de mathématique.

De l’importance des étapes du schéma 1234 de l’entretien et des logiques différentes de ses différentes étapes.

Réponse aux questions : virage maniaque lors du traitement de la phase mélancolique d’une cyclothymie/psychose maniaco-dépressive/trouble bipolaire ; la psychose du post-partum est une BDA/trouble psychotique bref ; disponibilité, durée des traitements et effets secondaires des antidépresseurs et des neuroleptiques, en particulier sur la vie sexuelle, à l’origine de rupture de traitement.

Samedi 16 novembre : Conakry, Tanènè, Boffa (paroisse St Joseph), Tanènè, Fria.

Dimanche 17 novembre : Fria.

Lundi 18 novembre : Fria/Tanènè/Tambayah et retour. Communauté thérapeutique de Tambayah.

Visiteurs :

Dr Sangare

Dr Diallo (CSA Fria)

Dr Bangoura (CS amélioré de Tanènè)

Mr Damba (agent communautaire FMG/Mémisa affecté au CS de Tanènè) Melle Fatoumata Bah (infirmière CS Tanènè)

Dr Marie Hamonet – Dewez Dr Michel Dewez

Trois générations de guérisseurs (activité débutée par le grand-père). La mosquée (construction financée par Lansana Conté, voisin).

Une école coranique

Un lieu de soins psychiatriques.

Un lieu de vie pour les responsables (le khalife, son frère imam, …)

Lieu identifié par Mr Damba, agent communautaire.

Une grande mosquée, maison du khalife, autres maisons, grande salle ronde (consultation des hospitalisés, repas), grande salle rectangulaire (consultation externes), petites paillotes (patients « hospitalisés » enchainés).

Actuellement : 9 patients « hospitalisés » (ils peuvent être plus du double) :

Consultations conjointes :

Une femme guinéenne vivant en France (Bondy 93), sept enfants. Plaintes névrotiques/somatoformes, échecs (divorce de ses enfants, échecs professionnels, etc). Etiologie traditionnelle : sorcellerie par la marâtre, jalouse, qui vit auprès d’un de ses fils au Canada. Les plaintes s’amendent en Guinée. Ses enfants la soutiennent et lui demandent de rester à Tambayah jusqu’au ramadan (dans environ six mois… !) Quelles embrouilles se cachent derrière toutes ces bonnes intentions… ?

8 jeunes hommes schizophrènes ayant reçu pour la plupart (de façon irrégulière) des neuroleptiques prescrits par le médecin du centre de santé de Tanènè.

Patients externes :

3 CNEP,

2 épilepsies mal équilibrées (sous dosées),

une patiente schizophrène déficitaire de 17 ans (Nana S.), malade depuis l’âge de 14 ans, jamais traitée par neuroleptique (à suivre de près).

Apparente unité des 3 pouvoirs (spirituels/religieux, temporels/politiques, de guérison). Mais qu’implique cette « unité » quant’ aux pouvoirs respectifs ? Qu’ont-ils, respectivement, à concéder à cette unité avant qu’ils ne se distinguent ? Hégémonie du premier sur les deux autres, possible de par leur indistinction ?

Bons résultats thérapeutiques pour les névrosés, problèmes pour les psychotiques. Les imams accueillent avec enthousiasme l’aide des professionnels du CS de Tanènè.

Nous concernant : les pathologies non psychotiques sont laissées aux soins de la médecine traditionnelle (nous refusons d’interférer avec les soins traditionnels ou de prétendre leur substituer une aide quelconque). Les patients psychotiques bénéficient avec succès d’une double prise en charge (traditionnelle/religieuse + neuroleptique).

Les outils de la « médecine traditionnelle » relèvent du religieux musulman : le Coran qui guérit. Verset « la chaise », sourate la Fatiha, etc. N’ignorent pas le « shams el maarif » d’Al Buni mais ne l’utilisent pas.

La sagesse des imams de Tambayah : la condition d’une possible collaboration avec le CS de Tanènè et de l’utilisation de neuroleptiques pour aider à soigner les patients psychotiques tel qu’aujourd’hui à Tambayah est l’acceptation par les imams des limites du pouvoir de guérison du Coran. Le Coran guérit, mais pas tout… Et là où le Coran, dans son pouvoir de guérison, trouve ses limites, les neuroleptiques pourraient aider. Qu’est-ce qui motive une telle sagesse à Tambayah ?

Le modèle théorique occidental qui permet de rendre compte de l’efficacité du dispositif de soin dans un tel espace communautaire est celui de la psychothérapie institutionnelle dont le support conceptuel est à Tambayah non la psychanalyse (comme à la clinique de La Borde fondée par Jean Oury en France par exemple) mais le Coran.

Quelles sont les conséquences d’un tel énoncé quant’ à ces corps de savoirs, lorsqu’on sait que la première conceptualise l’impossible comme limite de son savoir (dimension du Réel) et que la seconde porte le message d’y répondre ?

L’acceptation par les imams de Tambayah des limites du pouvoir de guérison du Coran et leur appel au savoir de la science (qui ne répond pas pour autant là où on l’attend) est-elle à entendre comme les prémisses d’une Lumière ? Ou n’est-ce là qu’illusion ? La question mérite d’être posée avant de mettre en exergue une telle pratique et de l’ériger en modèle. Il s’agira, sur base de rencontres réitérées et de confiance réciproque, d’articuler logiquement les fondements structurels des discours de la religion, de la science (l’utilisation des neuroleptiques dans la psychose), de l’efficacité symbolique (le « pouvoir de guérison » du Coran) et de la psychanalyse (la question du sujet) dans leurs différences mêmes, sachant qu’aucun n’est la réponse aux limites des autres.

Mardi 19 novembre : Fria/Tanènè/Conakry

Mercredi 20 novembre : Conakry.

Faut-il et pendant combien de temps poursuivre le traitement neuroleptique d’un patient psychotique ?

Psychose comme manifestation pathologique (BDA) /Psychose comme maladie structurelle (schizophrénie). L’appareil psychique se construit (modèle de la construction sur pilotis dont le défaut ignoré se révèle lors de la tempête adolescentaire. L’acquisition du langage et l’empereur Frederic II de Hohenstaufen).

Pronostic d’un épisode psychotique. Critères de diagnostic différentiel.

Etiopathogénie des psychoses en Europe et en Afrique ? Un QCM :

1. Défaut de construction de l’appareil
2. Les
3. La

Leçon aux familles : les neuroleptiques endorment les diables mais ne les chassent pas (comme le font – disent ‘ils – les guérisseurs ?)

Consultations conjointes :

1. M.D. 39 ans. Psychose stabilisée.
2. L. Schizophrénie.
3. D. 25 ans. Schizophrénie.

4. T. 18 ans. Problématique familiale complexe entre la Guinée, l’Allemagne et la Côte d’Ivoire sous prétexte de toxicomanie chez ce grand adolescent accompagné de sa maman. Téléconsultation transcontinentale avec le papa.

La drogue est l’arbre qui cache la forêt : famille guinéenne/famille européenne et leurs deux modèles actuels : permanence assimilatrice en Afrique (logique d’annexion de la polygamie :

« La famille s’agrandit ») / liaison-dissolution-recomposition en Europe (logique de substitution de la monogamie : fonction de l’« ex »). Le patriarcat se porte garant du premier et son abandon en Europe par indifférenciation de la filiation permet le second. Quelles en sont les conséquences, en particulier pour un adolescent dont le père est ivoirien, la mère guinéenne, lui-même étant né en Europe et tous vivant entre l’Allemagne et l’Afrique de l’Ouest ?

Distinction entre patriarcat (organisation sociale/juridique) et fonction paternelle (élément clé dans la construction de l’appareil psychique). Support/exercice de la seconde par le premier en Afrique ? Regard éloigné vers l’Europe.

Jeudi 21 novembre : Conakry

Psychoses infantiles, troubles neurodéveloppementaux (autisme, TDAH).

Souffrance psycho-sociale, deuil, deuil pathologique, trouble dépressif caractérisé,

mélancolie délirante du trouble bipolaire : mêmes larmes mais quelles différences ! Diagnostics

différentiels et traitements. Mise à l’épreuve de ces distinctions lors de l’épidémie d’Ebola.

Consultations conjointes :

1. S. 22 ans. Schizophrénie étiquetée « psychose du post-partum » (parce que déclenchée dans les suites tardives d’un second accouchement). Insuffisance de connaissance de la sémiologie de la schizophrénie (« barrage », dissociation affective, etc).
2. D. 64 ans. Démence présénile d’Alzheimer. Méconnaissance de la sémiologie neurologique des démences (dans ce cas : dysarthrie, palilalie, persévération, astasie-abasie, hypertonie, syndrome extra-pyramidal, prosopagnosie, etc).
3. B. 26 ans. Dépression.
4. S. 44 ans. Troubles névrotiques réactionnels en nomadisme médical.

De la nécessité de remettre les plaintes et symptômes « médicaux » dans le contexte de vie du patient. Nous soignons des malades et non des maladies. Rouler le nez dans le guidon permet de voir le pneu (et son propre nombril), mais rarement d’anticiper les cailloux et surtout d’ignorer le paysage. Le récit de vie du malade importe autant que le recueil anamnestique des éléments de sa maladie qui n’en est qu’un évènement à lire dans le cours de celle-ci, entre causalité historique, logique et chronologique.

Vendredi 22 novembre : Conakry. Consultation conjointe.

1. B. 20 ans. Jeune à la dérive sous pavillon THC ; la mère, dépassée, lance les S.O.S. et le fils

se retrouve au « cabanon » à Koundara, neuroleptisé à outrance sans raison médicale.

Maltraitance de certains guérisseurs. Que faire ?

Quelle est la fonction de « la drogue » (peu importe laquelle) dans le discours des parents,

« drogue » qui fascine et aveugle les cliniciens guinéens, qui s’en font le relais complice ? Avant d’être un produit, « la drogue » est un vice (comme la cigarette). Un consommateur de cannabis sans symptôme ni souci est inconcevable/inadmissible par l’ordre moral (et les soignants d’FMG ?). Indistinction entre consommation habituelle ou festive et addiction pathologique (qui ne représente en Europe qu’environ 5 % des usagés/consommateurs).

Le jugement moral aveugle et prive le clinicien d’une lecture détachée et lucide, et de l’utilisation de concepts cliniques opératoires.

Encouragement à travailler en détail la sémiologie psychiatrique et neurologique.

Politique de santé mentale en Guinée ; Programme National pour la Santé Mentale ; Place de FMG dans ce dispositif et rôle du groupe de « référents santé mentale ».

Proposition de remise en place d’une réunion mensuelle FMG/Sa.M.O.A. de discussion de cas

Samedi 23 novembre : Conakry/Kindia. Départ de Conakry à 08h.

Arrivée et halte à Kindia à 15h.

Dimanche 24 novembre : Kindia/Labé Départ de Kindia à 8h.

Arrivée à Labé à 15h.

Soit Conakry/Labé en 14h de voiture.

Lundi 25 novembre : Labé. Présents :

Dr Billo (Labé), Mr Bah (Labé), Dr Fofo (Labé)

Dr Amidou (Moriady), Mme Aliyero (Pita),

Mr Monenou (Thianguel Bory), Dr Barry (Timbi Madina)

Etiopathogénie de névroses et des psychoses : quelle différence entre les hallucinations d’un psychotique délirant et la vision d’un diable qui précède (parfois) une Crise Non Epileptique Psychogène (CNEP) chez une jeune guinéenne qui ne présente pas de pathologie mentale ?

Distinction CNEP (psychologique)/crise épileptique grand mal (neurologique).

Un cas de vaginisme chez une femme possédée par un diable jaloux : l’Afrique fait des diables les porte-paroles de l’insu du sujet qui leur délègue sa face obscure.

Distinctions majeures de la clinique neuropsychiatrique : Epilepsie (neurologique)/CNEP- névrose (psychologique)/Psychose (psychiatrique).

Consultations conjointes :

1. D. 12 ans. Epilepsie stabilisée, retard mental.

Répartition statistique et évolution de l’intelligence d’un enfant (courbe de Gauss et percentiles/décrochage).

Limites de notre action médicale. Pas d’Haldol pour un enfant agité !!! Conseils pédagogiques. Comment exclure la présence d’un petit mal épileptique éventuel sans enregistrement EEG ?

2. D. 18 ans. Entrée en schizophrénie ?

Que dit le patient ? Aucune nécessité de débuter un traitement neuroleptique par la forme injectable !!!

3. S. 50 ans. Délire chronique systématisé.

Nécessité d’un traitement continu surtout en cas d’amélioration par celui-ci. Indication des neuroleptiques retards (haldol décanoas plutôt que piportil trop débilitant).

Les médicaments : Us et abus des neuroleptiques (halopéridol, rispéridone, chlorpromazine). Les patients hospitalisés (à Donka) sont surmédiqués pour des raisons de confort (des soignants) et non par nécessité clinique.

Nous ne soignons pas des troubles du comportement (dont de plaignent les familles) mais des malades selon des distinctions que seuls les propos du patient nous permettent de poser.

Du mésusage beaucoup trop fréquent de la carbamazépine en psychiatrie et de ses effets secondaires (seule indication : thymorégulateur dans la psychose maniaco-dépressive/trouble bipolaire avéré).

Introduction à la distinction entre : Souffrance psycho-sociale, deuil, deuil pathologique, trouble dépressif caractérisé, mélancolie.

Mardi 26 novembre : Labé/Pita/Bomboli/Pita/Labé

Consultation en deux groupes au centre de santé de Bomboli : 13 + 15 = 28 patients. Groupe 1 :

1. P.B. 40 ans : Dépression non traitée.
2. B. 50 ans : Mélancolie délirante (syndrome de Cotard) non traitée.
3. A.O. 44 ans : Schizophrénie en rupture de traitement.
4. B. 68 ans : Schizophrénie non traitée.
5. B. Vieux : Schizophrénie sous traitement.
6. B. 26 ans : (fils de 1) Schizophrénie non traitée.
7. D. 30 ans : Dépression non traitée.
8. S. 26 ans : Schizophrénie en rupture de traitement.
9. P.B. 48 ans : retard psychomoteur. Agitation anxieuse épisodique. Non traitée.
10. D. 30 ans : retard psychomoteur.
11. B. 20 ans : retard psychomoteur.
12. B. 25 ans : retard psychomoteur.
13. M.S. 8 ans : retard psychomoteur très important. Problématique nutritionnelle.

Groupe 1 + 2 :

Pathologies psychiatriques : 14 (50%)

7 schizophrénies.

1 mélancolie délirante.

2 dépressions.

4 névroses (dont 1 CNEP)

Pathologies neurologiques : 14 (50%)

8 retards psychomoteurs.

1 hémiplégie.

5 épilepsies.

Mercredi 27 novembre : Labé. Exposé de cas :

Imprécision, manque de vocabulaire (méconnaissance de la sémiologie psychiatrique

élémentaire).

Le diagnostic psychiatrique se fait sur base des propos des patients !!!

Les traitements médicamenteux psychiatriques ne sont pas symptomatiques !!!

Les parents n’écoutent pas les patients. Ils ne font que relater l’a-normalité de leur comportement. Ne faisons pas comme eux : être soignant nous oblige à nous ouvrir à un autre espace de rencontre qui se fonde sur leur parole (et la nôtre). « Que dit le patient ? » : Seul espace de rencontre.

Consultations conjointes :

1. Mélancolie délirante (syndrome de Cotard).

Traitement médicamenteux inadéquat. Pas de référent à domicile (observance du traitement). Pas d’articulation CSA de Labé/domicile.

Expérience de psychiatrie communautaire ambulatoire de Basaglia à Trieste après la fermeture des hôpitaux psychiatriques en Italie à exploiter.

2. D. 15 ans.

Deuil difficile d’une maman décédée en mai dans un cadre de vie actuellement sous tension.

Exposés de cas :

• Une jeune femme de 15 ans, couturière, poursuivie par un diable, qui s’isole et néglige son travail. Pourquoi en faire une maladie mentale ?
• Une femme de 56 ans qui avoue un désir sexuel Même question. Diagnostic

différentiel d’avec l’érotomanie comme délire passionnel.

• Un jeune sierra-léonais de 24 ans dont l’intelligence ne fait que régresser et qui retombe en enfance. Avis neuro ?

-M.B., malade mental, a tué son papa. Actuellement enchainé, désespéré.

Dangerosité des malades mentaux/continuité des soins/neuroleptiques retard (haldol décanoas à quelle dose ?)

Les médicaments :

• Thymorégulateurs (carbamazépine),
• Benzodiazépines (diazépam),
• Antidépresseurs (amitriptyline).

Comment poursuivre le travail (réunion trimestrielle des « référents santé mentale » de FMG ? Réunion zoom mensuelle ?)

Nécessité d’un travail de lecture assidue des « élémentaires » de la nosologie et de la clinique psychiatrique (mise en place de cellules de lecture et d’exposés ?).

Jeudi 29 novembre : Labé/Conakry. Départ de Labé : 05h30.

Arrivée à Ratoma : 16h30

Vendredi 29 novembre : Conakry.

Réunion de restitution avec FMG (Dr Sow, Dr Sangare, Mr Barry), Mémisa (Dr Marie-Justine Diallo) et Sa.M.O.A. Europe (Dr Michel Dewez, Dr Marie Hamonet-Dewez) :

Nécessité de renforcer à Conakry et la Labé le dispositif de formation des « référents santé mentale » par des réunions régulières, reprenant les bases de la sémiologie psychiatrique et de la nosologie (supports théoriques disponibles : vade mecum Sa.M.O.A./livre de l’interne en psychiatrie/Manuel de psychiatrie d’Henri Ey, etc) au départ de récits de cas et organisée par les coordinateurs (Dr Sangare à Conakry, Dr Billo à Labé).

Réunion zoom mensuelle avec Dr Michel Dewez (prévues les vendredi 17/1/2025 et 14/2/2025). Mise à niveau du site web Sa.M.O.A. pour y mettre à disposition les rapports de mission et autres documents récents.

Poursuite et approfondissement du travail clinique auprès des imams de la communauté thérapeutique de Tambayah, espace de recherche en anthropologie médicale (« qu’est-ce qui guérit ? »).

Rencontre avec le Dr Mamadou Tanou Diallo, responsable du Programme National pour la Santé Mentale par intérim :

Proposition de rédaction pour la fin décembre 2024 d’un avenant à la convention signée entre le PNSM et l’association Sa.M.O.A. en juillet 2022 précisant les actions futures de Sa.M.O.A. au sein de FMG intégrées au PNSM :

1. Poursuite de l’action actuelle de formation de « référents santé mentale » afin de soutenir pour ces questions les soignants des centres de santé de/ou appuyés par FMG au niveau primaire selon la méthodologie Sa.M.O.A. (psychiatrie communautaire ambulatoire, collaboration avec le réseau de soins traditionnels, médicaments génériques, systématisation des prescriptions, utilisation du schéma de l’entretien et de la nosographie élémentaire développé dans le Vade mecum Sa.M.O.A., etc).
2. Extension de l’action à la commune de Matoto, lieu d’expérimentation par FMG/Mémisa de la couverture de soins de santé universelle.
3. Implication de FMG/Sa.M.O.A. en Europe et, à leur retour, en Guinée dans la prise en charge des problématiques de santé mentale des migrants guinéens.

Samedi 30 novembre : Conakry Conakry/Paris

Dimanche 1 décembre.

Arrivée à Paris.

Dr Michel DEWEZ